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高等学校学生及家庭情况调查表(附样表)
www.hnedu.gov.cn 发布时间:2014年09月26日 12:43 浏览数:2016

高等学校学生及家庭情况调查表

学校:               院(系):            专业:          年级:   

学生本人基本情况

姓 名

 

性 别

 

出生年月

 

民 族

 

身份证号 

 

政治面貌

 

入学前

 

□城镇 □农村

 

人口数

 

毕业

学校

 

个人

特长

 

孤 残

□是□否

 

□是□否

烈士或优抚对象子女

□是□否

家庭通讯信息

详细通讯地址

 

邮政编码

 

联系电话

        (区号)-

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作(学习)单位

职业

年收入(元)

健康状况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入        (元)。学生本学年已获资助情况                             

                                                                               

家庭遭受自然灾害情况:                 。家庭遭受突发意外事件:                  

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:                                           

家庭成员失业情况:                    。家庭欠债情况:                           

其他情况:                                                             

签章

学生本人

 

学生家长或监护人

 

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

 

经办人签字:

 

单位名称:

(加盖公章)

              

民政部门信息

详细通讯地址

 

邮政编码

 

联系电话

      (区号)-

注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。

 

高等学校学生及家庭情况调查表(样表)

学校:  南华大学   院(系):  医学院  专业:  影像学  年级:  2011 

学生本人基本情况

姓 名

张三

性 别

出生年月

1992.12

民 族

身份证号 

370202199212010429

政治面貌

团员

入学前

 

□城镇■农村

 

人口数

5

毕业

学校

湘西自治州凤凰县第三中学

个人

特长

体育

孤 残

□是■否

 

□是■ 

烈士或优抚对象子女

□是■ 

家庭通讯信息

详细通讯地址

湖南省湘西自治州凤凰县威振庄村213   

邮政编码

410000

联系电话

        07437654321

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作(学习)单位

职业

年收入(元)

健康状况

张二

51

父子

无业

农民

0

瘫痪在床

王玲

45

母子

无业

农民

12000

健康

张一

78

祖父

无业

农民

0

体弱多病

李春梅

71

祖母

无业

农民

0

体弱多病

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入  2400  (元)。学生本学年已获资助情况:   已获得生源地信用助学贷款7000元,励志奖学金5000元,一等国家助学金4000元。心得乐慈善助学金2000     

                                                                               

家庭遭受自然灾害情况:   水灾,房屋坍塌   。家庭遭受突发意外事件:   父亲因车祸瘫痪在床   

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 父亲因瘫痪在床丧失劳动能力,祖父母年老,体弱多病                                          

家庭成员失业情况:  都是农民,无业    。家庭欠债情况:   欠债10万元    

其他情况:                                                             

签章

学生本人

张三

学生家长或监护人

张二

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

 

经办人签字:刘玉

 

单位名称:湘西自治州凤凰县威振庄村村委会

(加盖公章)

  2014  9 20

民政部门信息

详细通讯地址

湘西自治州凤凰县威振庄村200号村委会办公室

邮政编码

410000

联系电话

      07436582152

注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。


 

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